Flashback 2005: Cum au preluat tehnocrații practica medicinii

Se spune că dovezile sunt noua stea strălucitoare a asistenței medicale. Un cor crescut de voci solicită astfel ca medicii și alți practicieni din domeniul sănătății să urmeze medicina bazată pe dovezi (EBM) sau așa-numitele „cele mai bune practici”. Pentru a practica EBM, susținătorii spun că medicii trebuie să urmeze ghidurile de practică clinică bazate pe dovezi.

În ciuda faptului că este pictat ca fiind științific, există mai mult de câțiva detractori ai EBM, inclusiv medici, pacienți și cercetători. Chiar și cei care susțin medicamentele bazate pe dovezi și ghidurile de practică își fac griji cu privire la modul în care se poate desfășura în îngrijirea reală a pacientului.

Această lucrare va introduce conceptele, va nota afirmațiile susținătorilor, va evidenția preocupările criticilor, va pune accentul pe dovezi și pe liniile de ghidare clinică pentru practica medicinei, va identifica costurile ghidurilor și va arăta modul în care EBM își face drum în legi de stat și federale, inclusiv inițiative de reformă a neglijenței medicale. Un cuvânt despre terminologie: acest raport folosește „orientări”, „cele mai bune practici”, „algoritmi” și „protocoale” în mod interschimbabil.

Introducere

Ghidurile de practică clinică sunt întruchiparea medicamentelor bazate pe dovezi.1 Organizațiile de îngrijire administrată au început să elaboreze în anii 1990 ghiduri pentru a identifica îngrijirea medicală necorespunzătoare și a reduce utilizarea inutilă a serviciilor.2 Mai recent, factorii de decizie de stat și federali au încorporat „cele mai bune practici” sau orientări bazate pe dovezi în propunerile legislative care vizează limitarea costurilor asistenței medicale și reforma abuzurilor medicale

Ghidurile de practică „specifică procesele de diagnosticare și tratare a unor afecțiuni particulare”. 4 Sau așa cum este definit de Institutul de Medicină (IOM), organizația finanțată de federal, care oferă Congresului SUA cercetarea politicii de sănătate, „ghiduri bazate pe dovezi” sunt:

Abordări consensuale pentru gestionarea problemelor recurente de management al sănătății care vizează reducerea variabilității practicii și îmbunătățirea rezultatelor sănătății. Elaborarea ghidului subliniază utilizarea dovezilor clare din literatura existentă, mai degrabă decât a opiniei experților, ca bază a materialelor consultative

Susținătorii EBM susțin că „nu există sisteme existente pentru a se asigura că cele mai bune practici sunt puse în aplicare în mod consecvent”. Ei susțin că respectarea de către medic a îndrumărilor - în esență, a directivelor de practică - va reduce „suprautilizarea”, „subutilizarea” și „folosirea necorespunzătoare” a serviciilor de îngrijire a sănătății6 7 8 (considerate de OIM drept principalele probleme de calitate în asistența medicală americană astăzi 9 ).

Mai mult, unii susțin că „deși percepem sistemul de îngrijire a sănătății din SUA ca fiind superior, există probleme de calitate serioase și răspândite. Există o prăpastie între îngrijirea ideală și ceea ce are loc de fapt. ”11 Alții indică studiul RAND din 2003 raportat de Elizabeth McGlynn și colab., Care concluzionează,„ americanii primesc aproximativ jumătate din procesele recomandate de îngrijire medicală. ”12 Cu toate acestea, majoritatea EBM avocații nu menționează limitările studiului. Earl P. Stinberg, MD spune că studiul RAND nu înseamnă că adulții au doar 50% șanse de a primi îngrijiri adecvate. El notează o documentație deficitară în diagramele medicale folosite și o concentrare pe respectarea recomandărilor de management - în esență, îndrumări - mai degrabă decât asupra cât de bine au fost controlate efectiv condițiile medicale ale pacientului.13

Susținătorii medicinii bazate pe dovezi susțin, de asemenea, că respectarea orientărilor va proteja medicii de litigiile de malpraxis, va limita variația modelelor de practică a medicului și va îmbunătăți calitatea îngrijirii. În plus, avocații consideră că aderarea va reduce costurile prin reducerea practicii „medicinei defensive” - care este descrisă de Biroul SUA de Evaluare a Tehnologiei ca ordonarea de către medici a „testelor și procedurilor sau evitarea pacienților sau a procedurilor cu risc ridicat, în primul rând (dar nu neapărat exclusiv) pentru a reduce expunerea lor la riscul de malpraxis. ”14

Respectarea directivelor de tratament, mai degrabă decât părerea practicianului, instinctul intestinal sau experiența clinică este preferată de unii susținători ai EBM.15 16 Se subliniază utilizarea „dovezilor” pentru a direcționa deciziile de tratament, așa cum fostul senator american David Durenberger, acum CEO și președinte al Institutul Național de Politici de Sănătate, clarifică atunci când îi instruiește pe pacienți:

Întrebați furnizorii de servicii medicale despre modul în care iau decizii de îngrijire. Folosesc ghiduri clinice bazate pe dovezi pentru a determina tratamentul? Rezultatele clinice sunt așa cum era de așteptat? Deciziile clinice de înaltă calitate provin din dovezi „standard de aur” - educație, instruire, practică și orientări organizaționale bazate pe o cultură a calității.17

Ar fi dificil să găsești un medic care să se opună „deciziilor clinice de înaltă calitate”, dar nu toți medicii susțin protocoale standardizate de tratament sau așa-numitele „bune practici”. Astfel, deși OIM aprobă ghidurile de practică clinică (CPG), spunând că „își propun să schimbe practica clinică pentru a o face mai coerentă în ceea ce privește o definiție a celei mai bune practici”, 18 alții consideră aceste linii directoare ca o „carte de bucate” pentru îngrijirea pacientului.19

Potrivit profesorului Arnold Rosoff, JD, de la Universitatea din Pennsylvania,

Unii denegă răspândirea CPG-urilor ca apariția „medicinei de cărți de bucate”, având potențialul de a transforma medicii în automate și de a reduce calitatea asistenței medicale subordonând și subminând abilitățile și judecata profesională. 20

Unii medici consideră EBM - și directivele sale de tratament asociate - ca un termen elegant pentru impunerea unor standarde rigide de îngrijire, reducerea costurilor și restricționarea libertății și judecății profesionale.21 După cum este scris în QJMed, „Medicina bazată pe dovezi implică preluarea consultului clinic printr-o alianță de manageri și tehnocrații lor statistici, care sunt împuterniciți să anuleze „cele mai bune practici” ”, însă nu își asumă responsabilitatea pentru consecințele clinice.22

Mai mult, medicii pot să nu fie de acord cu ceea ce constituie „cea mai bună practică” .23 Potrivit lui Woolf și colab., Punctul de vedere al ghidurilor de practică depinde de cine face evaluarea:

[A] ttitudes despre dacă ghidurile clinice sunt bune sau rele pentru medicină variază de la un grup la altul. Liniile directoare elaborate de guverne sau plătitori pentru a controla costurile în spirală pot constitui o politică publică responsabilă, dar pot fi respinse de către medici și pacienți ca o invazie a autonomiei personale. Liniile directoare elaborate de specialiști pot părea auto-văzătoare, părtinitoare și amenințătoare pentru generali. Pentru specialiști, liniile directoare elaborate fără contribuția lor nu conțin expertiză adecvată. Liniile directoare inflexibile cu reguli rigide cu privire la ceea ce este adecvat sunt populare în rândul managerilor, auditorilor de calitate și avocaților, dar sunt considerate „medicamente pentru cărți de bucate” de către medicii care se confruntă cu probleme clinice neuniforme și ca nevalide de către cei care citează lipsa datelor de sprijin.

Instrucțiuni practice - HMO-uri

În sectorul privat, HMO-urile și alte planuri de sănătate sprijină puternic dezvoltarea și utilizarea ghidurilor de practică clinică. De exemplu, șase organizații de îngrijire gestionate finanțează Institutul pentru îmbunătățirea sistemelor clinice, o organizație majoră de dezvoltare a liniilor directoare

Alan Muney, MD, de la Oxford Health Plans, a clarificat importanța ghidurilor clinice pentru planurile de îngrijire gestionate. La o conferință de educație medicală din 1999, el a spus că „a doua generație de îngrijiri gestionate” se va concentra pe utilizarea medicinei bazate pe dovezi ca metodă de identificare și control al practicilor clinice anormale26 - acei medici care practică în afara liniilor de ghidare prescrise. De fapt, unele organizații de îngrijire gestionată pot prefera ca medicii să fie instruiți devreme pentru a urma aceste protocoale de tratament. După cum a explicat Dr. Muney,

Scopul unui astfel de program [educație bazată pe dovezi] este de a stimula aderarea pe tot parcursul vieții la liniile directoare de practică clinică, având ca rezultat îmbunătățirea valorii cheltuielilor medicale. Publicul țintă sunt studenții la medicină, stagiarii și rezidenții

Majoritatea medicilor, dar probabil puțini pacienți, știu că ghidurile de practică sunt deja o caracteristică importantă a HMO-urilor și a îngrijirii gestionate. De fapt, organizațiile de îngrijire administrată pretind adesea o bază puternică de dovezi pentru ghidurile de practică și algoritmii de tratament pe care aceștia le oferă medicilor să le urmeze. După cum spune Uwe Reinhardt, doctorat, un notor economist și profesor la Universitatea Princeton:

EBM este condiția sine qua non a îngrijirii gestionate, întreaga bază a acesteia

Liniile directoare - un exemplu în sectorul public

Efortul de a solicita respectarea de către medic a protocoalelor de tratament a avansat în întreaga țară, pe măsură ce bud-statul este tot mai stors de costul ridicat al programelor publice de îngrijire a sănătății. Unii administratori și oficiali guvernamentali susțin că ghidurile de tratament nu numai că pot reduce costurile în Medicaid, ci pot îmbunătăți îngrijirea.29 De exemplu, guvernatorul din Minnesota, Tim Pawlenty, în discursul său din 2004 despre statul statului, a declarat că abordarea administrației sale cu privire la îngrijirea sănătății va include,

... valorificarea puterii de cumpărare a statului și a altor parteneri pentru a forța furnizorii de servicii medicale să utilizeze cele mai bune practici și să ofere rezultate de calitate superioară

Deși planul guvernatorului Pawlenty nu a fost potrivit publicului - o grămadă de petiții de cetățeni și doctori înălțimi mai mari de 12 inci a fost trimisă la biroul său - guvernatorul a semnat proiectul de lege „cele mai bune practici” în 29 mai 2004.31 Noua lege autorizează liniile directoare „cele mai bune practici” emise de guvern, colectarea datelor guvernamentale și raportarea publică a aderării medicului la „cele mai bune practici” definite de guvern. De asemenea, permite sancțiuni financiare bazate pe contract pentru planurile de sănătate ale căror medici angajați și rețele de medici nu respectă ghidurile de „bune practici” în tratamentul angajaților de stat și a beneficiarilor de programe guvernamentale de îngrijire a sănătății, cum ar fi Medicaid.

La scurt timp după ce proiectul de lege a fost semnat, Minnesota Physician a publicat un interviu cu guvernatorul. Deși guvernatorul Pawlenty și-a declarat opoziția față de microgestionarea de către guvern a deciziilor de tratament, comentariile sale par să susțină o versiune implicită a acesteia:

Nu cred că vrem guvernul să gestioneze asistența medicală sau să prezinte o carte de bucate sancționată de guvern cu privire la modul în care medicii ar trebui să practice. Nu mă interesează asta. Ceea ce mă interesează este să folosesc rate mai mari de rambursare sau rate de rambursare a primelor dacă furnizorii obțin anumite rezultate, rezultate mai bune.32

Nu au fost furnizate detalii cu privire la modul în care ar fi definiți termenii „anumite rezultate” sau „rezultate mai bune” - sau deciziile de plată luate. Dar intenția pare să includă recompense financiare pentru planurile de sănătate care pot convinge sau constrânge performanța medicului care se potrivește cu o listă încă nedefinită de prevederi ale tratamentului guvernamental care pot coincide sau nu cu nevoile sau preferințele pacientului.

Atac asupra autonomiei

Ghidurile de practică pot fi „un mecanism pentru nonclinicieni de utilizat în controlul clinicienilor.” 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., notează că utilizarea ghidurilor de practică ca instrumente de management „pune un mecanism conceput pentru uz intern în mâini de „persoane din afară”, cum ar fi examinatorii de utilizare, guvernul și asigurătorii. Acest lucru nu numai că expune gândurile interne unui control extern, ci deschide aceste gânduri manipulării ”. 34 El avertizează în continuare,

Nu întinde lucrurile prea departe pentru a spune că oricine controlează politicile de practică controlează medicina

Controlul asupra politicilor de practică nu pare să fie condus în direcția medicilor sau a pacienților. David Plocher, vicepreședinte de consultanță în sănătate pentru Cap Gemini Ernst & Young, prezice că viitorul managementului total al populației (TPM) va include asigurarea de către medic a utilizării medicamentelor bazate pe dovezi, stimulente financiare pentru conformarea pacienților, dezvoltarea metodelor de măsurare a rezultatelor și recompensarea medicilor pentru respectarea liniilor directoare.36

O altă utilizare sugerată a liniilor directoare ar putea duce în cele din urmă la un acces redus al pacientului la îngrijirea medicului. La o masă rotundă despre diabet, Gary Rice, MS, director al farmaciei și serviciilor de vânzare cu amănuntul la clinica Kelsey-Seybold din Texas, a discutat despre planul companiei sale:

Cu acest depozit de date [de 7,000 de pacienți], obiectivul nostru este de a-i determina pe medici să permită farmacistului să aibă acces la aceste date și să permită farmacistului, prin protocoale și căi clinice, să poată crește doza, să schimbe doza și schimbarea terapiei pe baza acestor protocoale.37

Convingerea medicilor să-și lase în urmă autonomia și responsabilitățile profesionale necesită o anumită gamă de instrumente, inclusiv stimulente financiare. Un proiect al Colegiului American de Cardiologie (ACC) a urmărit să „înțeleagă mai bine ce factori au condus la o mai rapidă și mai completă aliniere a practicii cu recomandările din ghid.” 38 Proiectul ACC a constatat că respectarea ghidurilor a fost îmbunătățită atunci când „recomandările critice sunt încorporate în mediul de practică ”, inclusiv memento-uri privind obiectivele cheie de performanță pentru clinici.39 Autorii studiului notează,

[A] aplicarea acestor orientări în practică necesită sisteme pentru a structura mediul în care este oferită îngrijirea astfel încât „a face ceea ce trebuie” să devină automat. Acest lucru necesită instrumente care simplifică și oferă concentrare prin încorporarea recomandărilor pentru îngrijirea bazată pe dovezi în îngrijirea în sine ... Realizarea acestui lucru - adică schimbarea și alinierea comportamentului clinicienilor și managerilor - nu este o realizare mică ... În mod clar, stimulente financiare adecvate și reglementări stimulii pot juca un rol. A face ceea ce este „corect” este mai probabil să apară atunci când cunoștințele, sistemele și stimulentele sunt aliniate.40

Plata pentru a face ceea ce este numit „corect” nu se potrivește bine cu unii medici care se uită cu ideea unor astfel de propuneri de „plată pentru performanță”. Roy B. Verdery, Ph.D., MD, a răspuns la un articol publicat în New England Journal of Medicine intitulat „Plătirea medicilor pentru îngrijiri de înaltă calitate”. El a scris,

Epstein și colab. ne-ar face să ne conformăm normelor statice și să avem grijă de pacienți uniformi, cu banii drept recompensă principală. Am prescrie doar medicamentele „corecte”, am folosi doar „cele mai bune” tehnici și am implanta doar „cele mai bune” dispozitive, așa cum este determinat de formulare, experți și studii sponsorizate de industrie ... Stimulentele economice sunt întotdeauna supuse „jocurilor de noroc” , ”Manipularea necorespunzătoare a datelor și„ alegerea cireșei ”pacienților de către medici și grupuri mai interesați de a face bani decât de a oferi îngrijiri bune. Majoritatea medicilor (și a altor profesioniști) lucrează pentru recompense care sunt mai importante decât banii, inclusiv respectul pacienților și colegilor lor și satisfacția personală a unui loc de muncă bine făcut.41

Dr. Verdery are motive legitime de îngrijorare. Se pare că tratamentul pacienților în afara specificațiilor orientative este deja considerat o „încălcare” - cu alte cuvinte greșită - de către un consorțiu de mari angajatori, The Leapfrog Group. În noiembrie 2003, membrii Asociației Medicale Americane au primit o prezentare de la un reprezentant al grupului. Propunerile lor pentru cabinetele medicului includeau, „Generarea de rapoarte periodice privind ratele de aderență la ghid pentru populația de pacienți din cabinetul medical în ansamblu” și „Semnalarea (și suprascrierea documentată) a încălcărilor liniei ghidului clinic”. 42

Aceste ghiduri de practică pot restricționa îngrijirea pacientului, iar autonomia medicului nu deranjează un singur cercetător de medic. Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. în The Physician Executive, scrie: „Medicina bazată pe dovezi poate fi văzută ca o limitare acceptabilă, chiar necesară, a libertății clinice, deoarece conduce la orientări practice menite să standardizeze și să reducă variația în îngrijire clinică. " 43

Cu toate acestea, variația îngrijirii nu echivalează neapărat cu o practică medicală proastă. Gary Belkin, MD, Ph.D., scriind de la Universitatea Harvard, afirmă: „Tradițiile medicale foarte respectabile și productive au găsit variații naturale și așteptate”. El observă, de asemenea, că variația „nu a fost o problemă descoperită”, ci a devenit în schimb considerată o problemă atunci când controlul costurilor prin standardizare a devenit un obiectiv al cercetătorilor și al HMO.

Schimbarea controlului prin „Știință”

Dr. Belkin este autorul uneia dintre cele mai cuprinzătoare lucrări despre motivația și filozofia din spatele noului accent pe dovezile științifice în medicină. El spune că EBM nu se referă doar la așa-numita „știință bună”, ci la industrializarea distructivă a medicinei de către cei care doresc să o controleze45.

În „Dorința tehnocratică: a avea sens și a găsi puterea pe piața medicală„ gestionată ””, scrie Belkin, „trebuie să explicăm cum este adoptată o anumită versiune a credibilității științifice pentru a susține influența și puterea în societate”. 46

Dr. Belkin susține că analiza datelor pacienților, măsurarea performanței medicului și numirea procesului „științifică” este mecanismul utilizat astăzi pentru a îndepărta puterea și controlul de la medici - și a minui rolul îndelungat al medicului ca expert medical:

Oferind o soluție științifică, [îngrijirea gestionată] poate în cele din urmă să spargă nucile care afectează politica de sănătate din ultimele decenii: reconcilierea deciziilor bugetare globale cu comportamentul individual al medicului.47

Arnold Rosoff, vorbind la un atelier sponsorizat de Agenția pentru Cercetare și Calitate în Sănătate (AHRQ) și Instituția de Medicină în aprilie 2000, spune următoarele cu referire la lucrarea lui Belkin:

În arena îngrijirii gestionate, dorința tehnocratică ia forma unei căutări a unui (aparent, cel puțin) raționament obiectiv și verificabil pentru a justifica trecerea controlului de la o elită medicală în tranșată la un nou cadru de cercetători în servicii de sănătate, Directorii MCO [organizații de îngrijire administrată] și factorii de decizie guvernamentali. Acest din urmă grup vizionează nevoile de îngrijire a sănătății din țară și se înclină astfel către alocarea resurselor sale de îngrijire a sănătății, folosind o abordare sistemică, analizând problemele la nivel macro, mai degrabă decât la nivel micro, și folosind măsuri bazate pe populație, mai degrabă decât individuale, pentru a evalua utilitatea și rentabilitatea contribuțiilor de îngrijire a sănătății.

Cu alte cuvinte, tehnocrații tind să măsoare succesul activităților de îngrijire a sănătății, analizând efectul lor agregat asupra populațiilor, mai degrabă decât asupra pacienților individuali, contrar tendinței naturale a clinicianului de a se concentra asupra pacientului individual pe care îl tratează în prezent.

Pentru a-și implementa filozofia de îngrijire a sănătății, cei care împărtășesc dorința tehnocratică colectează date de la populații întregi, scot numărul și își exprimă concluziile cu privire la ceea ce funcționează cel mai bine în ceea ce privește statisticile la nivelul întregii populații.

… În opinia lui Belkin, îngrijirea administrată a adoptat dorința tehnocratică în dorința sa de a găsi o justificare și un mecanism pentru standardizarea practicii medicale și încadrarea în înclinația naturală a medicilor de a trata fiecare pacient ca un caz special.48

Citiți întreaga lucrare aici ...