Aceste ghiduri oficiale CDC din 2017, care nu au nicio integritate științifică, sunt politicile exacte urmate astăzi: Distanțarea socială, măștile feței, închiderea școlilor, restricții la adunări și activități de afaceri. Acesta este textul complet al acestui document.
Rețineți că „ghidurile” sunt clare nu numite reglementări și au forță zero a legii în spatele lor. Oricine poate crea linii directoare, dar numai legiuitorii pot crea legi. În schimb, legislaturile nu creează niciodată orientări. Agențiile guvernamentale creează reglementări pe baza legii. ⁃ TN Editor
Rezumat
Când apare un virus antigripal A cu potențial pandemic, intervențiile non-farmaceutice (IPN) sunt adesea cele mai ușor intervenții disponibile pentru a ajuta transmisia lentă a virusului în comunități, ceea ce este deosebit de important înainte ca un vaccin pandemic să fie disponibil pe scară largă. IPN-urile, cunoscute și sub denumirea de măsuri de atenuare a comunității, sunt acțiuni pe care persoanele și comunitățile le pot lua pentru a ajuta la încetinirea răspândirii infecțiilor cu virus respirator, inclusiv virusuri gripale sezoniere și pandemice.
Aceste orientări înlocuiesc 2007 Orientare interimară a planificării pre-pandemice: Strategia comunitară pentru atenuarea gripei pandemice în Statele Unite - Utilizarea timpurie, orientată și stratificată a intervențiilor non-farmaceutice (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). Mai multe elemente rămân neschimbate din ghidul din 2007, care a descris IPN-urile recomandate și rațiunile de susținere și conceptele cheie pentru utilizarea acestor intervenții în timpul pandemicelor gripei. IFN-urile pot fi introduse în trepte sau stratificate, pe baza gravității pandemiei și a modelelor locale de transmitere în timp. Categoriile de IPA includ măsuri de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi (de exemplu, izolarea voluntară la domiciliu a persoanelor bolnave, eticheta respiratorie și igiena mâinilor); măsuri de protecție personală rezervate pandemicelor antigripale (de exemplu, carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse și utilizarea măștilor de față în mediul comunitar când sunt bolnavi); măsuri comunitare menite să crească distanțarea socială (de exemplu, închiderea școlilor și concedieri, distanțarea socială la locurile de muncă și amânarea sau anularea întrunirilor în masă); și măsuri de mediu (de exemplu, curățarea de rutină a suprafețelor atinse frecvent)
Mai multe elemente noi au fost încorporate în orientările din 2017. În primul rând, pentru a sprijini recomandările actualizate privind utilizarea IPN-urilor, au fost adăugate cele mai noi dovezi științifice disponibile de la pandemia de gripă A (H1N1) pdm09. În al doilea rând, este prezentat un rezumat al lecțiilor învățate din răspunsul pandemic H2009N1 din 1 pentru a sublinia importanța unei planificări prepandemice ample și flexibile. În al treilea rând, a fost inclusă o nouă secțiune privind implicarea comunității pentru a evidenția faptul că utilizarea în timp util și eficientă a IPN-urilor depinde de acceptarea comunității și de participarea activă. În al patrulea rând, pentru a furniza instrumente de evaluare și planificare a pandemiei noi sau actualizate, sunt descrise instrumentele noi de intervale de pandemie pentru virusul gripal, Instrumentul de evaluare a riscului pentru gripă, Cadrul de evaluare a gravității pandemice și un set de scenarii de planificare prepandemică. În cele din urmă, pentru a facilita punerea în aplicare a orientărilor actualizate și pentru a ajuta statele și localitățile cu planificarea prepandemică și luarea deciziilor, acest raport se leagă la șase ghiduri de planificare suplimentară NPI prepandemice pentru diferite setări ale comunității care sunt disponibile online (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Introducere
Intervențiile nefarmaceutice (IPN) sunt strategii pentru controlul bolilor, vătămărilor și controlului expunerii (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpictograma pdf). Acestea includ acțiuni pe care persoanele și comunitățile le pot lua pentru a ajuta la încetinirea răspândirii virusurilor respiratorii (de exemplu, virusuri gripale sezoniere și pandemice). Aceste acțiuni includ măsuri de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi (de exemplu, rămânerea acasă când este bolnav, acoperirea tusei și strănutul și spălarea mâinilor deseori) și măsuri comunitare rezervate pentru pandemii și vizând reducerea posibilităților de expunere (de exemplu, închideri coordonate și concedieri de îngrijire a copilului facilități și școli și anularea întrunirilor în masă). Când apare un virus de gripă A cu potențial pandemic, IPN-urile pot fi utilizate împreună cu intervențiile farmaceutice disponibile (medicamente antivirale) pentru a ajuta la încetinirea transmiterii acestuia în comunități, în special atunci când un vaccin nu este încă disponibil pe scară largă. Având în vedere tehnologia actuală a vaccinului, este posibil ca un vaccin pandemic să nu fie disponibil până la 6 luni (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmpictogramă externă). IFN-urile pot fi utilizate înainte de declararea unei pandemii în zonele în care este detectat un virus gripal A nou și în timpul unei pandemii.
Aceste ghiduri din 2017 oferă recomandări bazate pe dovezi privind utilizarea IPN-urilor în atenuarea efectelor gripei pandemice. Aceste orientări actualizează și extind strategia din 2007 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *
Scop
Scopul acestor linii directoare este de a ajuta departamentele de sănătate de stat, tribale, locale și teritoriale, cu planificarea și luarea deciziilor prepandemice, prin furnizarea de recomandări actualizate privind utilizarea IPN-urilor. Aceste recomandări au inclus lecții învățate din răspunsurile federale, de stat și locale la pandemia virusului gripal A (H1N1) pdm09 (denumită în continuare pandemia H2009N1 din 1) și rezultatele cercetărilor. Comunitățile, familiile și indivizii, angajatorii și școlile pot crea planuri care utilizează aceste intervenții pentru a ajuta la încetinirea răspândirii unei pandemii și prevenirea bolilor și a morții.
Obiectivele specifice pentru punerea în aplicare a IFN-urilor timpurii într-o pandemie includ încetinirea accelerării numărului de cazuri într-o comunitate, reducerea numărului maxim de cazuri în timpul pandemiei și cerințelor aferente asistenței medicale pentru spitale și infrastructură și scăderea cazurilor generale și a efectelor asupra sănătății (Figura 1). Atunci când începe o pandemie, autoritățile de sănătate publică trebuie să decidă asupra unui set adecvat de IFN-uri pentru implementare și să reitereze importanța măsurilor de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi (de exemplu, izolarea voluntară la domiciliu a persoanelor bolnave [care stau acasă când sunt bolnavi], etichetă respiratorie, și igiena mâinilor) și măsuri de curățare a mediului (de exemplu, curățarea de rutină a suprafețelor atinse frecvent), care sunt recomandate în orice moment pentru prevenirea bolilor respiratorii (Tabelul 1). Ar putea fi, de asemenea, recomandate măsuri de protecție personală rezervate pandemiilor (de exemplu, carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse [cazați acasă când un membru al gospodăriei este bolnav] și utilizarea măștilor de față de către persoane bolnave) (tabelul 1). O decizie mai dificilă este cum și când să punem în aplicare IFN-uri la nivel de comunitate care ar putea fi justificate, dar care sunt mai perturbatoare (de exemplu, închideri și concedieri temporare de școală, distanțare socială la locurile de muncă și comunitate și anularea adunărilor în masă) (Tabelul 1). Aceste decizii sunt luate de oficiali de stat și locali pe baza condițiilor din jurisdicțiile aplicabile, cu îndrumări din partea CDC (în funcție de gravitatea pandemiei și eficacitatea potențială) și de autoritățile de conducere1). Planificarea prepandemică, împreună cu implicarea comunității, sunt o componentă esențială a acestor decizii (Tabelul 2).
Decizia cu privire la dacă și când se recomandă IPN-uri suplimentare este o altă componentă (Tabelul 3). Direcțiile locale de sănătate publică de stat și locale ar putea utiliza anumiți indicatori de supraveghere a gripei pentru a ajuta când să ia în considerare punerea în aplicare a IFN-urilor, cum ar fi închiderea școlilor și concedieri și alte măsuri de distanțare socială în școli, locuri de muncă și medii publice în timpul unei pandemii de gripă. Alegerea indicatorilor de supraveghere a gripei ar putea diferi între state și localități, în funcție de disponibilitatea și capacitatea resurselor de sănătate publică. Exemple de posibili indicatori de supraveghere a gripei includ vizite suplimentare ale pacienților la furnizorii de servicii medicale pentru boala asemănătoare gripei (ILI) și o răspândire geografică crescută a gripei într-un stat. Indicatorii pentru închiderea școlii și concedieri ar putea include rate crescute de absentism școlar sau primele cazuri de gripă confirmate de laborator în rândul studenților, profesorilor sau membrilor personalului. Indicatorii care ar putea ajuta să confirme faptul că punerea în aplicare a NPI ar trebui să continue includ sporirea spitalizărilor asociate gripei sau creșterea deceselor la adulți sau pediatri atribuite gripei. Informații suplimentare despre planificarea prepandemiei NPI sunt disponibile (capitolul 1 suplimentarhttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Context
O pandemie de gripă apare atunci când apare un virus nou pentru care majoritatea populației are o imunitate mică sau deloc. Pandemicele gripale sunt facilitate de o transmisie susținută de la om la om, iar infecția se răspândește la nivel mondial pe o perioadă relativ scurtă (2). Prima pandemie de gripă din secolul XXI a început în 21, la 2009 ani de la publicarea strategiei 2 pentru planificarea prepandemică. Lecțiile învățate în timpul răspunsului la pandemia H2007N2009 din 1 au subliniat importanța unei abordări flexibile a utilizării IPN-uri, în special în primele etape ale unei pandemii și au condus la dezvoltarea de noi instrumente pentru evaluarea gravității pandemiei și a planificării prepandemice (Caseta 1).
Lecții învățate din răspunsul pandemic H2009N1 din 1
Pandemia H2009N1 din 1 a fost o amintire care trebuie pregătită pentru natura imprevizibilă a pandemiilor. Știind dinainte care subtip de virus pandemic va apărea este imposibil, așa cum este și când va apărea, cât de repede se va răspândi virusul, cât de gravă va fi boala și cine va fi cel mai afectat. Datorită acestei imprevizibilități, planificarea prepandemică trebuie să fie amplă și flexibilă.
Strategia din 2007 pentru planificarea prepandemică a fost dezvoltată cu presupunerea că următoarea pandemie de gripă ar fi severă, la fel ca pandemia din 1957, caracterizată prin transmisibilitate ridicată și severitate clinică medie. Când strategia din 2007 a fost dezvoltată, preocuparea principală a fost aceea că un virus pandemic ar putea evolua din virusul gripal A (H5N1) extrem de patogen, virus care a reemergut în Asia în 2003 în păsările domestice și s-a răspândit în Africa, Orientul Mijlociu și Europa printre păsările de curte, cu transmitere zoonotică sporadică (37). Mai mult, CDC a crezut că acest virus va apărea cel mai probabil în străinătate, oferind Statelor Unite timp pentru a se pregăti pentru un răspuns intern, inclusiv folosirea vaccinului prepandemic H5N1 în stocul național strategic al CDC. În schimb, virusul gripal pandemic A 2009 s-a dovedit a fi un virus H1N1 inedit care pare să fi apărut în sudul Mexicului și a fost identificat pentru prima dată la două persoane din California (13). Deși pandemia H2009N1 din 1 în Statele Unite a fost moderată în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea generală în rândul populației generale din SUA, rezultatele severe din infecția cu virusul H1N1pdm09 au fost mai frecvente la copii, adulți tineri și grupuri specifice cu risc de complicații grave (de ex. gravide) decât în rândul adulților mai în vârstă (caseta 1).
Deși apariția virusului H1N1pdm09 a determinat dezvoltarea vaccinurilor pandemice, un vaccin pandemic nu a fost disponibil până în octombrie 2009, la 6 luni de la raportul inițial care a identificat virusul pandemic. În plus, au fost necesare încă 2 luni (decembrie 2009) pentru a fi fabricate, distribuite și disponibile suficiente stocuri pentru vaccinarea mai multor grupuri de populație, inclusiv copii de vârstă școlară și persoane care trăiesc cu sau care îngrijesc sugari cu vârsta <6 luni, așa cum recomandă Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP).† Chiar dacă lucrările sunt în desfășurare pentru a accelera ritmul de dezvoltare, distribuție și administrare a unui vaccin în timpul viitoarelor pandemii, această experiență a reafirmat importanța utilizării IPN în stadiile incipiente ale unei pandemii înainte ca un vaccin bine asociat să fie disponibil pe scară largă ( adică, vaccinurile produse folosind un virus care este foarte similar cu virusul care circulă).
O altă lecție învățată despre implementarea NPI în timpul pandemiei H2009N1 din 1 a fost aceea că schimbarea rapidă a orientărilor poate crea confuzie și dificultăți în timpul implementării (caseta 1) (caseta XNUMX)30,31). Cu toate acestea, studiile de teren au descoperit că IPN-urile legate de școală, inclusiv închiderea școlilor recomandate pentru atenuarea impactului pandemiei H2009N1 din 1 în primăvara anului 2009, erau considerate acceptabile și fezabile pentru majoritatea părinților și îngrijitorilor, chiar și atunci când părinții trebuiau să lipsească de la muncă și în absența de prânzuri școlare gratuite sau cu cost redus pentru studenți (28,38-41). Alte intervenții care au redus răspândirea virusului H1N1pdm09 în unele comunități au inclus igiena mâinilor (42), pauze școlare programate regulat de vară19) și măsuri de distanțare socială, cum ar fi anularea adunărilor în masă și închiderea locurilor publice (22).
Angajamentul comunitar
Pandemia H2009N1 din 1 a subliniat faptul că o planificare prepandemică eficientă necesită implicarea sănătății publice și a liderilor locali, a angajatorilor, a organizațiilor și a părților interesate și este esențială pentru a asigura utilizarea în timp util și eficientă a IPN-urilor pentru a limita răspândirea bolilor în timpul unei pandemii (Caseta 2). Utilizarea eficientă a IPN-urilor depinde de acceptarea și participarea persoanelor individuale care implementează măsuri de protecție personală și a comunităților care implementează măsuri la nivel comunitar, cum ar fi închiderea temporară a școlilor (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpictograma pdf).
De exemplu, în 2006, 85% dintre respondenți au spus că ei și toți membrii gospodăriei lor ar rămâne acasă 7-10 zile dacă un alt membru al gospodăriei ar fi bolnav de gripă pandemică. Sondajele de opinie H1N1 au identificat, de asemenea, barierele în implementarea IPN-urilor în rândul persoanelor și comunităților (de exemplu, capacitatea de a rămâne acasă când este bolnav, securitatea locului de muncă și protecția veniturilor) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1pictogramă externă). Statele și localitățile ar putea înființa consilii locale de planificare sau organiza ședințe de implicare publică care abordează acestea și alte probleme legate de pregătirea sănătății publice, educația pandemică și planificarea. De asemenea, statele și comunitățile locale se pot baza pe orientările de planificare furnizate în capacitățile de pregătire a sănătății publice CDC: Standarde naționale pentru planificarea locală și de stat, care enumerează IFN-urile ca una dintre cele 15 capacitățihttps://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpictograma pdf). Informații suplimentare despre gripa pandemică și implicarea comunității NPI sunt disponibile (capitolul 1 suplimentarhttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Noi instrumente pentru planificarea prepandemică și evaluarea pandemiei
Intervaluri pandemice ale virusului gripei inovatoare
În 2014, CDC și-a actualizat îndrumările din 2008 privind intervalele de pandemie pentru a include șase intervale care descriu evoluția pandemiei de gripă într-un mod care susține pregătirea și răspunsul prepandemiei flexibile. Intervalele includ 1) investigarea cazurilor noi de gripă, 2) recunoașterea potențialului de transmitere continuă, 3) inițierea, 4) accelerarea, 5) decelerarea undei pandemice și 6) pregătirea pentru o viitoare val de pandemie (43). Aceste intervale pot fi utilizate în timpul planificării prepandemice și pot servi drept platformă pentru luarea deciziilor în domeniul sănătății publice și acțiuni în timpul începutului unei potențiale pandemii de gripă. Fiecare interval este asociat cu activități speciale de răspuns, inclusiv implementarea IPN-urilor selectate în intervalele de inițiere și accelerare și întreruperea coordonată a IPN-urilor selectate la nivel de comunitate rezervate pentru pandemii în timpul intervalului de decelerație (Figura 2) (Tabelul 4). Deși cadrul cu șase intervale descrie secvența evoluției bolii pandemice în timp, cadrul nu caracterizează transmisibilitatea virusului sau gravitatea clinică a focarului. Prin urmare, CDC a dezvoltat instrumente suplimentare pentru planificarea și răspunsul pandemiei, inclusiv Instrumentul de evaluare a riscului la gripă (capitolul 2 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) și Cadrul de Evaluare a Severității Pandemice (PSAF). Informații suplimentare despre intervalele de pandemie sunt disponibile (capitolul 2 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Cadrul de evaluare a severității Pandemiei
O pandemie de gripă poate varia de la ușoare până la extrem de severe în ceea ce privește severitatea clinică și rata de transmitere. Când apare o pandemie, autoritățile de sănătate publică ar trebui să evalueze impactul proiectat și să recomande acțiuni rapide pentru reducerea transmiterii virusului, să protejeze populațiile cu risc ridicat de complicații și să reducă la minimum perturbarea societății. Așa cum s-a observat în timpul răspunsului pandemic H2009N1 din 1, ratele de atac și raporturile cazurilor de fatalitate pot fi dificil de măsurat timpuriu într-o pandemie din cauza variațiilor în comportamentul care solicită îngrijiri și practicile de testare; nu toată lumea caută îngrijiri pentru boala lor și nu toată lumea este testată și primește un diagnostic de gripă pandemică. Drept urmare, s-ar putea să fie raportate mai multe cazuri severe, ceea ce duce la o supraestimare a raportului caz-spitalizare sau caz-fatalitate. Instrumentele pentru planificarea prepandemică au fost actualizate și augmentate pe baza acestei experiențe, iar indicele de severitate pandemică din ghidul 2007 a fost înlocuit cu PSAF. PSAF utilizează mai mulți indicatori clinici și epidemiologici pentru a oferi o evaluare mai cuprinzătoare a transmisibilității și gravității clinice a unei pandemii emergente. În timp ce indicele de severitate pandemic s-a bazat pe presupunerea că o viitoare pandemie ar provoca o rată a bolii de 30% în populația americană și s-a bazat pe o evaluare a raporturilor caz-fatalitate pentru a determina severitatea unei pandemii în evoluție, PSAF încorporează mai multe măsuri clinice severitate (de exemplu, raporturi caz-fatalitate, raporturi de spitalizare-caz și decese-spitalizări) și transmisibilitate virală (de exemplu, rate de atac secundar în gospodărie, rate de atac școlar, rate de atac la locul de muncă, rate de atac în comunitate sau toate acestea, de asemenea) ca rate ale serviciilor de urgență și ale vizitelor în ambulatoriu pentru ILI) (44).
Când începe o pandemie, în Statele Unite sau oriunde în lume, CDC face o evaluare inițială a transmisibilității virale și a gravității clinice pe baza acestor măsuri multiple de PSAF (Tabelul 5) (44). Pe baza evaluării inițiale, CDC recomandă ca jurisdicțiile americane afectate să răspundă (iar alte jurisdicții se pregătesc să răspundă). Deși datele sunt limitate în primele 3-4 săptămâni de la apariția unui virus pandemic, aceste date timpurii sunt compilate într-o evaluare preliminară largă. CDC folosește scoruri de PSAF de transmisibilitate virală și severitatea clinică pentru a plasa pandemia într-unul dintre cele patru cadrante de evaluare (Figura 3). În funcție de capacitatea de supraveghere din locația în care apare noul virus și se răspândește, ar putea fi nevoie de 4-8 săptămâni sau mai mult pentru a acumula suficiente date pentru o evaluare rafinată a unei pandemii în evoluție. Odată ce datele sunt disponibile, evaluarea rafinată este utilizată pentru a caracteriza mai precis severitatea și transmisibilitatea clinică a virusului pandemic (Figura 4) (Tabelul 6). Aceste evaluări inițiale și rafinate ale gravității pandemiei sunt utilizate, în coordonare cu partenerii de sănătate publică de stat și locali, pentru a ghida utilizarea măsurilor NPI. Informații suplimentare despre PSAF sunt disponibile (capitolul 2 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Metode
Procesul de dezvoltare a liniilor directoare
Această actualizare din 2017 constă din trei documente separate: acest raport și două documente suplimentare (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 și https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Acest raport oferă o scurtă introducere a gripei pandemice și a IPN-urilor; descrie strategia din 2007 și scopul actualizărilor, în special după pandemia H2009N1 din 1; prezintă metodele utilizate pentru a dezvolta această actualizare și descrie dovezile luate în considerare pentru utilizarea NPI în timpul unei pandemii de gripă; prezintă recomandările CDI ale NPI; și discută domeniile-cheie pentru continuarea cercetării NPI. Cele două documente suplimentare conțin informații mai specifice și detaliate despre gripa pandemică și IPN-uri. Un document (Raportul tehnic 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) este împărțit în capitole și oferă o introducere și o imagine de ansamblu a IPN-urilor, o descriere a noilor instrumente dezvoltate pentru planificarea și evaluarea gripei pandemice și o cutie de instrumente care descrie baza de dovezi NPI, problemele de implementare și lacunele de cercetare. Al doilea document (Raport tehnic 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) constă din mai multe anexe care oferă un glosar de termeni, o descriere detaliată a metodelor utilizate pentru elaborarea recomandărilor NPI, un tabel sumar cuprinzător al corpului de dovezi NPI și o listă de instrumente și resurse pentru planificarea și pregătirea gripei pandemice.
Această actualizare din 2017 a fost dezvoltată prin colaborarea care a implicat contribuții din mai multe surse, inclusiv literatură științifică revizuită de la egal la egal, cercetări actuale, experți în domeniul CDC și părți interesate externe (de exemplu, agenții federale, oficiali de sănătate publică și parteneri de afaceri și educație). Dezvoltarea acestor ghiduri actualizate a implicat participarea mai multor grupuri CDC (de exemplu, Grupul de lucru al Orientărilor comunitare pentru atenuare și a echipelor de coordonare, abstractizare și consultare), precum și un grup de părți interesate externe care au revizuit un document, rezumând direcția generală și cheia. principiile și conceptele liniilor directoare. S-au luat în considerare și s-au încorporat, de la membrii grupului de lucru, experți în materie și părți interesate, la crearea ghidurilor de planificare din 2017. Liniile directoare au fost elaborate în perioada octombrie 2011 - octombrie 2016 (Tabelul 7). Lista completă a contribuitorilor și rolurile lor în proces sunt disponibile (Anexa 2 suplimentară https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Utilizarea IPN-urilor în timpul pandemicii gripei
În urmă cu zece ani, când a fost elaborată strategia din 2007, dovezile pentru utilizarea IPN-urilor în timpul pandemicelor de gripă erau limitate, constând în principal din analize istorice și observații contemporane, mai degrabă decât studii științifice controlate (45,46). Aceste analize și observații au fost completate de studii de modelare care au folosit date istorice pentru a evalua utilizarea NPI în orașele americane în perioada pandemiei din 1918 (47,48) sau că scenarii pandemice simulate, așa cum ar putea să apară în viitor (49-51). Simulările, la fel ca analizele istorice, au susținut, în general, eficacitatea utilizării timpurii, direcționate și introduse treptat (în straturi) de multiple IPN-uri§ în prevenirea răspândirii bolilor, în special atunci când este utilizat în combinație cu medicamente antivirale (46,49). Această concluzie părea plauzibilă, confirmând prezumția că IPN-urile individuale, parțial eficiente, acționează în mod complementar pentru a diminua diverși factori care facilitează răspândirea gripei în diferite circumstanțe și setări (52). Cu toate acestea, studiile de modelare a NPI au avut limitări substanțiale, inclusiv lipsa datelor care susțin ipoteze despre eficacitatea IPN-urilor individuale, costurile economice și sociale ale IFN-urilor și ratele probabile de conformitate (46,49,53).
În 2016, dovezile care susțin eficacitatea IPN-urilor, atât atunci când sunt utilizate singure, cât și în combinație, au fost mai substanțiale și au inclus studii controlate care au evaluat diferite IPN-uri. Au fost de asemenea disponibile noi studii de modelare bazate pe datele colectate în timpul răspunsului pandemic H2009N1 din 1. Această actualizare se bazează pe aproximativ 191 de articole ale jurnalului scrise în limba engleză și publicate din 1990 până în septembrie 2016, care au vizat măsuri de protecție personală în general; eficacitatea închiderii școlii și consecințele nedorite; absenteism școlar; răspândirea bolilor în unitățile de îngrijire a copiilor, colegii și universități; impactul adunărilor de masă; și rolul și impactul INI-urilor în cadrul locurilor de muncă din domeniul asistenței medicale. Aceste articole au fost revizuite, rezumate și sintetizate. Pentru a evalua rezistența dovezilor, a fost elaborat un procedeu de evaluare a NPI în cinci etape, prin adaptarea și aplicarea abordării Ghid pentru servicii preventive comunitare (Ghidul comunitar) (https://www.thecommunityguide.orgpictogramă externă). Informații suplimentare despre procesul schemei de rating NPI sunt disponibile (anexele 3 și 4 suplimentare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Articolele selectate au fost organizate în trei grupuri: 1) IPN-uri personale (măsuri de protecție personală pentru utilizare de zi cu zi și măsuri de protecție personală rezervate pandemicelor de gripă); 2) IFN-urile comunitare (măsuri de distanțare socială și închideri școlare și concedieri); și 3) IFN-urile de mediu (măsuri de curățare a suprafețelor) (Tabelul 8). Pașii cheie au inclus selectarea literaturii relevante, abstractizarea și sintetizarea dovezilor și evaluarea calității probelor (atât calitatea studiului individual, cât și calitatea corpului de probe). O recomandare a fost formulată pe baza dovezilor de eficiență pentru fiecare NPI. Puterea recomandărilor NPI a luat în considerare eficacitatea intervenției, ușurința punerii în aplicare (inclusiv consecințele nedorite) și importanța intervenției ca strategie de sănătate publică. Informații suplimentare despre baza de dovezi NPI sunt disponibile (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 și apendicele 5 suplimentarehttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Recomandări privind utilizarea IPN-urilor personale, comunitare și de mediu
IFN-urile recomandate de rutină pentru prevenirea transmiterii virusului respirator, cum ar fi gripa sezonieră, includ măsuri de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi (adică, izolarea voluntară la domiciliu a persoanelor bolnave, eticheta respiratorie și igiena mâinilor) și măsuri de curățare a suprafeței de mediu (adică curățarea de rutină suprafețe și obiecte atinse frecvent). În timpul unei pandemii de gripă, aceste IPA sunt recomandate indiferent de nivelul de severitate al pandemiei. De asemenea, ar putea fi recomandate alte IFN-uri personale și comunitare. Măsurile de protecție personală rezervate pandemicelor includ carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse și utilizarea măștilor de față în cadrul comunității în caz de boală. IFN-urile comunitare pot include închideri temporare sau concedieri de unități de îngrijire a copiilor și școli cu studenți la grădinița de clasă până la 12 (K – 12), precum și alte măsuri de distanțare socială care măresc spațiul fizic între oameni (de exemplu, măsuri la locul de muncă, cum ar fi înlocuirea în -întâlniri de persoane cu teleconferințe sau modificarea, amânarea sau anularea întrunirilor în masă) (Figura 5) (Tabelul 1). Deciziile locale privind selecția și calendarul NPI implică luarea în considerare a gravității pandemiei generale și a condițiilor locale (1) și necesită flexibilitate și modificări posibile pe măsură ce pandemia progresează și noi informații devin disponibile.
Sunt oferite recomandări actualizate privind utilizarea IFN-urilor pentru a ajuta la încetinirea răspândirii și la reducerea impactului unei pandemii de gripă, precum și informații despre motivarea utilizării fiecărui NPI ca parte a unei strategii cuprinzătoare de sănătate publică pentru răspunsul la pandemie și setările și utilizarea corespunzătoare pentru fiecare NPI în funcție de severitatea pandemiei (Tabelul 9).¶ Recomandările care urmează sunt considerate o actualizare la recomandările existente în ghidul din 2007, deoarece același set de IPN-uri a fost menținut și recomandat pentru utilizare timpurie într-o pandemie. Cu toate acestea, diferența dintre ghidurile emise în 2007 și în 2017 constă în delimitarea clară a IPN-urilor în două categorii: 1) IPN-uri recomandate în orice moment și 2) IFN-uri recomandate pentru utilizare numai în timpul pandemiei (bazat pe nivelul de severitate pandemică și local condiții). Actualizarea din 2017 oferă, de asemenea, dovezi suplimentare pentru a susține recomandările NPI.
IPN-uri personale
IFN-urile care pot fi implementate de către persoane individuale includ următoarele:
Măsuri de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi: Acestea includ izolarea voluntară la domiciliu a persoanelor bolnave, eticheta respiratorie și igiena mâinilor.
Măsuri de protecție personală rezervate pentru pandemii: Acestea includ carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse și utilizarea măștilor de față în cadrul comunității în caz de boală.
Măsuri de protecție personală pentru utilizarea zilnică
Izolarea voluntară a locuinței (adică, rămânerea acasă în caz de boală sau izolarea de sine) Persoanele cu gripă stau acasă cel puțin 24 de ore după febră sau semne de febră (frisoane, transpirație și senzație de căldură sau înroșire) ** au dispărut (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), cu excepția obținerii îngrijirii medicale sau a altor necesități.†† Pentru a asigura dispariția febrei, temperatura pacienților trebuie măsurată în absența medicamentelor care scad febra (de exemplu, acetaminofen sau ibuprofen). Pe lângă febră, simptomele comune ale gripei includ tuse sau disconfort toracic, dureri musculare sau corporale, dureri de cap și oboseală. De asemenea, persoanele se pot confrunta cu strănutul, cu un nas curgător sau îndesat, dureri în gât, vărsături și diaree (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
Etichetă respiratorie: Persoanele acoperă tuse și strănut, de preferință cu un țesut, apoi aruncă țesuturile și dezinfectează mâinile imediat după o tuse sau strănut, sau (dacă nu există un țesut) tuse sau se strecoară într-un mânecă de cămașă. Atingerea ochilor, a nasului și a gurii trebuie evitată pentru a ajuta la încetinirea răspândirii germenilor (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Igiena mâinilor: Persoanele efectuează spălarea periodică și minuțioasă a mâinilor cu apă și săpun (sau folosesc produse sanitizatoare pe bază de alcool care conțin cel puțin 60% etanol sau izopropanol atunci când nu sunt disponibile apă și săpun).
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Majoritatea persoanelor infectate cu virus gripal ar putea deveni infecțioase cu o zi înainte de debutul simptomelor și să rămână infecțioase până la 1-5 zile de la îmbolnăvirea (54,55). Cu toate acestea, studiile au descoperit că sugarii și persoanele imunocompromise ar putea scăpa de virus gripal pentru perioade îndelungate (până la 21 de zile și, respectiv, o medie de 19 zile) (56,57). Eficacitatea măsurilor de protecție personală depinde de capacitatea lor de a întrerupe transmiterea virusului de la o persoană la alta. Izolarea voluntară la domiciliu, care este o formă de izolare a pacientului, împiedică o persoană bolnavă să infecteze alte persoane în afara gospodăriei.§§ Eticheta respiratorie reduce dispersia picăturilor contaminate cu virusul gripal fiind propulsată prin aer prin tuse sau strănut. Igiena mâinilor reduce transmiterea virusurilor gripale care apar atunci când o persoană atinge alta (de exemplu, cu o mână contaminată). Contaminarea poate avea loc și prin autoinoculare prin transmitere fomită (transmisie indirectă de contact) atunci când persoanele ating o suprafață contaminată și apoi ating nasul cu o mână contaminată. Un studiu realizat în gospodării din Bangkok, Thailanda, a constatat că spălarea mâinilor a crescut contaminarea suprafeței cu virusul gripal, ceea ce a scăzut potențialul de autoinoculare prin transmiterea fomitei (58). Studii suplimentare au descoperit că virusurile gripei pot rămâne viabile pe mâna umană timp de aproximativ 3-5 minute (59) și că virusurile gripale pot rămâne pe degete timp de 30 de minute după contaminare (60).
Setări și utilizare. Izolarea voluntară la domiciliu implică persoanele care rămân acasă când sunt bolnave de gripă. Etichetele respiratorii și igiena mâinilor sunt recomandate în case și în toate celelalte medii ale comunității, inclusiv în școli și locuri de muncă. Toate cele trei măsuri de protecție personală sunt considerate acțiuni preventive de zi cu zi, care ar trebui puse în aplicare pe tot parcursul anului, dar care sunt deosebit de importante în anotimpurile gripei anuale și în pandemicele gripale (Tabelul 10). Utilizarea acestor măsuri de protecție personală poate duce la consecințe secundare (nedorite sau nedorite) (de exemplu, îngrijorari cu privire la securitatea locului de muncă pentru persoanele bolnave care nu au concediu medical plătit sau iritații ale pielii din cauza spălării frecvente a mâinilor).
Recomandări CDC
Izolarea voluntară a locuinței: CDC recomandă izolarea voluntară la domiciliu a persoanelor bolnave (care stau acasă când sunt bolnave) pe tot parcursul anului, în special în timpul anotimpurilor gripei anuale și a pandemicelor gripale.
Etichetă respiratorie și igiena mâinilor: CDC recomandă eticheta respiratorie și igiena mâinilor în toate mediile comunității, inclusiv case, facilități de îngrijire a copiilor, școli, locuri de muncă și alte locuri unde oamenii se adună, pe tot parcursul anului, și mai ales în timpul anotimpurilor gripei anuale și a pandemiilor gripei.
Măsuri de protecție personală rezervate pentru pandemici
Se recomandă izolarea voluntară la domiciliu, eticheta respiratorie și igiena mâinilor atât în anotimpurile gripei anuale, cât și în pandemiile gripale. Măsurile suplimentare de protecție personală care ar putea fi recomandate în timpul pandemicelor includ carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse și utilizarea măștilor de față în setările comunitare când sunt bolnavi. Aceste măsuri ar putea contribui la reducerea transmiterii virusurilor cu gripă pandemică atunci când nivelul de severitate al pandemiei și condițiile locale justifică utilizarea acestora (capitolul suplimentar 3https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Carantina pentru acasă voluntară
Carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei care nu sunt bolnavi ai persoanelor cu gripă (numită și carantină auto sau carantină din gospodărie) ajută la prevenirea răspândirii bolii de la gospodării la școli, locuri de muncă și alte gospodării, deoarece acei membri ai gospodăriei au fost expuși virusului gripei. Membrii gospodari expuși ai persoanelor simptomatice (cu gripă pandemică confirmată sau probabilă) ar trebui să stea acasă până la 3 zile (perioada estimată de incubație a gripei sezoniere) (61) începând de la contactul lor inițial cu persoana bolnavă. Dacă apoi se îmbolnăvesc, ar trebui să practice izolarea voluntară a locuinței (adică ar trebui să rămână acasă până la recuperarea așa cum s-a discutat anterior; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html). Pentru anumiți membri ai gospodăriei expuși (de exemplu, cei cu risc ridicat de complicații ale gripei sau cu deficiențe imune grave), trebuie consultate ghiduri cu privire la utilizarea profilactică a medicamentelor antivirale (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Carantina voluntară la domiciliu ar putea ajuta la încetinirea unei pandemii prin reducerea transmiterii comunitare de la gospodării cu o persoană care are gripă, deoarece membrii expuși ai gospodăriei prezintă un risc crescut de infecție. Mai mult decât atât, anumiți membri ai gospodăriei infectate (dar nu încă simptomatice) ar putea începe să curgă virusul gripal cel puțin o zi înainte de a prezenta simptome și ar putea infecta prietenii, vecinii și alții din comunitate (de exemplu, la școală sau la serviciu) înainte de a deveni simptomatici. Prin urmare, toți membrii unei gospodării cu o persoană simptomatică (cu gripă pandemică confirmată sau probabilă) ar putea fi solicitați să rămână acasă pentru o perioadă specificată de timp (până la 3 zile) pentru a evalua semnele precoce și simptomele infecției cu virusul gripal pandemic. În cazul în care alți membri ai gospodăriei se îmbolnăvesc în această perioadă, atunci timpul pentru carantina voluntară la domiciliu ar trebui să fie prelungit pentru o altă perioadă de incubație. Dovada pentru carantina voluntară la domiciliu, în special atunci când este utilizată în combinație cu alte IPN-uri, include o revizuire sistematică a literaturii, analize istorice ale pandemiei din 1918 și studii de modelare matematică (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 și apendicele 5 suplimentare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Setări și utilizare. Carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse ar putea fi recomandată în timpul unor pandemii de gripă severă, foarte severă sau extremă (Tabelul 10) pentru a ajuta la reducerea șanselor de transmitere a virusului către alte persoane din afara gospodăriei. Planificarea în avans este necesară pentru a minimiza consecințele secundare potențiale pentru persoanele care au nevoi speciale de natură culturală, economică, juridică, mentală, fizică sau socială (de exemplu, adulții în vârstă care depind de serviciile necesare în comunitate, cum ar fi mesele livrate la domiciliu și transportul către servicii pentru sanatate). Alte consecințe secundare pot include pierderea muncii și pierderea venitului pentru persoanele ai căror angajatori nu au plătit polițe de concediu medical care includ carantina la domiciliu în timpul pandemicii.
Recomandări CDC
Carantină voluntară la domiciliu: CDC ar putea recomanda carantina voluntară la domiciliu a membrilor gospodăriei expuse ca o măsură de protecție personală în timpul pandemiilor de gripă severă, foarte severă sau extremă, în combinație cu alte măsuri de protecție personală, cum ar fi eticheta respiratorie și igiena mâinilor. Dacă un membru al gospodăriei este simptomatic cu gripă pandemică confirmată sau probabilă, atunci toți membrii gospodăriei ar trebui să rămână acasă până la 3 zile (perioada estimată de incubație a gripei sezoniere), ¶¶ începând de la contactul inițial cu persoana bolnavă, pentru a monitoriza simptomele gripei.
Utilizarea măștilor de față în setările comunitare
Măștile de față (măști de procedură chirurgicală, medicală sau dentară de unică folosință) sunt utilizate pe scară largă de lucrătorii de îngrijire a sănătății pentru a preveni infecțiile respiratorii atât la lucrătorii medicali, cât și la pacienți. De asemenea, acestea ar putea fi purtate de persoanele bolnave în timpul unor pandemii severe, foarte severe sau extreme pentru a preveni răspândirea gripei către membrii gospodăriei și alții din comunitate. Cu toate acestea, puține dovezi susțin utilizarea măștilor de față de către persoane bine în setările comunitare, deși unele studii efectuate în timpul pandemiei H2009N1 din 1 au constatat că utilizarea timpurie a măștilor de față și a altor IPA (precum igiena mâinilor) ar putea fi eficientă (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Măștile de față oferă o barieră fizică care împiedică transmiterea virusurilor gripei de la o persoană bolnavă la o persoană cu grijă prin blocarea picăturilor respiratorii cu particule mari, propulsate de tuse sau strănut. Folosirea măștii de față de către persoanele cu bine nu este de rutină necesară în majoritatea situațiilor pentru a preveni dobândirea virusului gripal. Cu toate acestea, folosirea măștilor de față de către persoane cu bine poate fi benefică în anumite situații (de exemplu, atunci când persoanele cu risc ridicat de complicații ale gripei nu pot evita setările aglomerate sau părinții au grijă de copii bolnavi acasă). Folosirea măștii de față de către persoanele de sânge poate reduce și auto-inocularea (de exemplu, atingerea nasului cu mâna după atingerea unei suprafețe contaminate).
Utilizarea măștilor de față de către persoanele bolnave: CDC ar putea recomanda utilizarea măștilor de față de către persoanele bolnave ca o măsură de control al surselor în timpul pandemiilor de gripă severă, foarte severă sau extremă atunci când setările comunitare aglomerate nu pot fi evitate (de exemplu, când adulții și copiii cu simptome de gripă solicită îngrijiri medicale) sau când sunt bolnavi persoanele sunt în strânsă legătură cu ceilalți (de exemplu, atunci când persoanele simptomatice împărtășesc spații comune cu alți membri ai gospodăriei sau femeile simpatice postpartum îngrijesc și alăptează sugarii lor). Unele dovezi indică faptul că folosirea măștilor de față de către persoanele bolnave i-ar putea proteja pe alții de infecție.
Utilizarea măștilor de față de către persoane bine: CDC nu recomandă în mod obișnuit folosirea măștilor de față de către persoane cu grijă din casă sau în alte localități comunitare ca mijloc de a evita infecția în timpul pandemicelor de gripă, cu excepția unor circumstanțe speciale cu risc ridicat (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm). De exemplu, în timpul unei pandemii severe, femeile însărcinate și alte persoane cu risc ridicat de complicații antigripale ar putea folosi măști pentru față dacă nu pot evita setările aglomerate, mai ales dacă nu este disponibil un vaccin pandemic. În plus, persoanele care au grijă de membrii familiei bolnave la domiciliu (de exemplu, un părinte al unui copil care prezintă simptome de gripă) ar putea folosi măști pentru a evita infecțiile atunci când sunt în contact strâns cu un pacient, la fel cum personalul de îngrijire medicală poartă măști în setările de îngrijire a sănătății.
IPN-uri comunitare
IFN-urile care pot fi puse în aplicare de către comunități includ următoarele:
Închideri și concedieri școlare: Acestea includ închideri temporare și concedieri de unități de îngrijire a copiilor, școli K-12 și instituții de învățământ superior.
Măsuri de distanțare socială: Acestea includ măsuri pentru școli, locuri de muncă și adunări în masă.
Închideri și concedieri școlare
În cazul unei pandemii, autoritățile de sănătate publică de stat și locale joacă un rol important în protejarea comunității școlare și ar trebui să stabilească și să mențină parteneriate cu liderii raionale și școlari, echipele de planificare a operațiunilor de urgență școlară și cu liderii municipalităților locale (de exemplu, primarii). Autoritățile de sănătate publică sunt o sursă credibilă de informații, au multiple resurse (adesea gratuite) pentru campaniile de sensibilizare a informațiilor și oferă îndrumări pentru creșterea măsurilor de răspuns la școală. În funcție de gravitatea pandemiei, aceste măsuri ar putea varia de la acțiuni preventive de zi cu zi la închideri școlare preventive, coordonate și concedieri. O închidere a școlii înseamnă închiderea unei școli și trimiterea tuturor studenților și membrilor personalului acasă, în timp ce în timpul concedierii școlii, o școală ar putea rămâne deschisă pentru membrii personalului în timp ce copiii rămân acasă. Demiterile școlare preventive pot fi utilizate pentru a perturba transmiterea gripei înainte ca mulți studenți și membri ai personalului să se îmbolnăvească. Demiterile coordonate se referă la închiderea simultană sau secvențială a școlilor dintr-o jurisdicție. Astfel, închiderile școlare prealabile și coordonate pot fi utilizate timpuriu în timpul unei pandemii de gripă pentru a preveni transmiterea virusului în școli și în comunitățile din jur prin reducerea contactului strâns între următoarele grupuri (capitolul suplimentar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):
Copiii din centrele de îngrijire a copilului și preșcolari
Copii și adolescenți de vârstă școlară din școlile K-12
Tinerii adulți din instituțiile de învățământ superior
În timpul concedierii, facilitățile școlii sunt ținute deschise, ceea ce permite profesorilor să dezvolte și să ofere lecții și materiale, menținând astfel continuitatea predării și învățării și permite altor membri ai personalului să continue să ofere servicii și să ajute cu eforturi suplimentare de răspuns. Închiderea școlilor și demiterile ar putea fi însoțite de măsuri de distanțare socială (de exemplu, anularea evenimentelor sportive și alte adunări în masă) pentru a reduce contactul social extrașcolar între copii atunci când școlile sunt închise.
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Prevenirea răspândirii bolii în mediile educaționale la copii și adulți tineri reduce riscul de infecție pentru aceste grupe de vârstă și încetinește transmiterea virusului în comunitate. Componentele strategiei ar putea include închideri școlare preventive, coordonate și concedieri implementate în primele etape ale unei pandemii, înainte ca mulți studenți și membri ai personalului să se îmbolnăvească. Concedieri preventive, coordonate, pot fi implementate de următoarele facilități din următoarele motive:
Unități de îngrijire a copiilor și școli K-12
Copiii au rate de atac de gripă mai mari decât adulții (62) și sunt infecțioase pentru o perioadă mai lungă decât adulții (63,64).
Transmiterea gripei este frecventă în școli și contribuie la absenteismul școlar și absenteismul părinților de la locul de muncă (65,66).
Prezența copiilor de vârstă școlară într-o gospodărie este un factor de risc pentru infecția cu virusul gripal în familii (62,65,67).
Contactul social și modelele de amestec între copiii de vârstă școlară diferă substanțial în funcție de gradul și nivelul școlii, în diferite perioade ale zilei școlare, între zilele săptămânale și în week-end și între termenii școlari obișnuiți și pauzele de vacanță (68-71). Planurile fizice și activitățile intergrade (de exemplu, dimensiunea cafenelei și pauzele de prânz) pot afecta, de asemenea, amestecul social în școală (68).
Școlarii pot introduce virusul gripal într-o comunitate, ceea ce duce la creșterea ratelor de boală în rândul gospodăriei sau al contactelor comunitare (72-74).
Instituții de învățământ superior
Focarele de gripă în campusurile universitare și universitare au, de obicei, rate mari de atac (44% -73%) (75-78) și provoacă morbiditate substanțială (79,80). De exemplu, în timpul pandemiei H2009N1 din 1, gripa s-a răspândit rapid printr-un campus universitar în 2 săptămâni (81); pe un alt campus rezidențial, un boboc infectat a inițiat un focar care a dus la 226 de cazuri confirmate de laborator. Bătrânii au fost principalii facilitatori ai răspândirii virusului H1N1pdm09 din cauza numărului și frecvenței lor mai mari de contacte sociale (82).
Gripa este mai răspândită în rândul studenților rezidențiali din internatele și colegiile decât în rândul studenților nerezidenți (78,83).
ILI sunt frecvente în rândul studenților universitari și universitari și sunt asociate cu utilizarea crescută a îngrijirii medicale, scăderea stării de sănătate și performanța școlară afectată (84).
Punerea în aplicare a închiderilor școlare preventive, coordonate și concedieri în timpul unei pandemii de gripă în curs de evoluție ar putea avea unul sau mai multe dintre următoarele trei obiective de sănătate publică ***:
Obiectivul 1: Pentru a câștiga timp pentru o evaluare inițială a transmisibilității și gravității clinice a virusului pandemic în stadiul foarte timpuriu al circulației sale la om (închideri de până la 2 săptămâni)
Obiectivul 2: Pentru a încetini răspândirea virusului pandemic în zonele care încep să apară focare locale și, prin urmare, să acorde timp pentru ca sistemul local de asistență medicală să pregătească resurse suplimentare pentru a răspunde cererii crescute de servicii de asistență medicală (închideri de până la 6 săptămâni)
Obiectivul 3: Pentru a permite timp pentru producerea și distribuția vaccinului pandemic (închideri până la 6 luni)
Alte două tipuri de închideri școlare și concedieri ar putea fi implementate în timpul unei pandemii din motive de sănătate publică sau instituționale. Aceste intervenții nu încetinesc răspândirea bolii în comunitate; prin urmare, ele nu sunt considerate IPN-uri. Acestea includ următoarele:
Închideri și concedieri selective ale școlilor: Acestea ar putea fi implementate de școlile care servesc studenții cu risc ridicat pentru complicații cauzate de infecția cu gripă, ††† mai ales când ratele de transmisie sunt ridicate. De exemplu, o școală care deservește copiii cu anumite afecțiuni medicale sau adolescentele însărcinate ar putea decide să închidă în timp ce alte școli din zonă rămân deschise. În plus, unele comunități sau programe pentru copilăria timpurie ar putea lua în considerare închiderea facilităților de îngrijire a copiilor pentru a ajuta la scăderea răspândirii gripei în rândul copiilor cu vârsta <5 ani. Concedierile selective sunt menite să protejeze persoanele cu risc crescut de gripă, mai degrabă decât să contribuie la reducerea transmiterii virusului în cadrul comunității.
Închideri și concedieri școlare reactive: Acestea ar putea fi implementate atunci când mulți studenți și membri ai personalului sunt bolnavi și nu frecventează școala sau când mulți studenți și membri ai personalului ajung la școală bolnavi și sunt trimiși acasă. De exemplu, un centru de îngrijire a copilului s-ar putea închide deoarece nu poate funcționa în aceste condiții. Demiterii reactive, care ar putea apărea în timpul focarelor de gripă sezonieră (85) și în timpul pandemiilor (15), este puțin probabil să afecteze transmiterea virusului, deoarece de obicei au loc după transmiterea considerabilă, dacă nu este răspândită, în comunitate. De exemplu, închiderea reactivă de 4 zile într-un district școlar din vestul Kentucky nu a redus transmiterea ILI în comunitatea rurală (86). În mod similar, închiderea a 559 de școli din Michigan cel puțin o dată în timpul valului de cădere (adică, a doua val) a pandemiei H2009N1 din 1 a avut un efect redus asupra nivelului comunității ILI (87).
Setări și utilizare. Ar putea fi implementate închideri școlare și concedieri preventive, coordonate la unitățile de îngrijire a copiilor, școlile K-12 și instituțiile de învățământ superior. Acestea sunt cel mai probabil să fie puse în aplicare atunci când o pandemie de gripă este severă, foarte severă sau extremă (Tabelul 10). Consecințele secundare includ munca ratată și pierderea venitului pentru părinții care rămân acasă de la serviciu pentru a-și îngriji copiii și oportunitățile ratate de a vaccina rapid copiii de vârstă școlară, cu excepția cazului în care sunt luate în considerare alte mecanisme.
Grupul de lucru recomandă concedieri precoce și coordonate școlare în timpul unei pandemii de gripă severă.
Grupul de lucru a găsit dovezi insuficiente pentru a recomanda sau împotriva concedierii școlare preventive și coordonate în timpul unei pandemii de gripă ușoară sau moderată. În aceste cazuri, jurisdicțiile ar trebui să ia decizii care să echilibreze beneficiile locale și potențialele prejudicii.
Măsuri de distanțare socială pentru școli, locuri de muncă și adunări în masă
Măsurile de distanțare socială pot reduce transmisia virusului prin scăderea frecvenței și a duratei contactului social între persoanele de toate vârstele. Aceste măsuri sunt abordări de bun-simț pentru limitarea contactului față în față, ceea ce reduce transmisia de la persoană la persoană.
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Măsurile de distanțare socială care reduc oportunitățile de transmitere a virusului de la persoană la persoană pot contribui la întârzierea răspândirii și încetinirea creșterii exponențiale a unei pandemii. Strategia optimă este de a implementa aceste măsuri simultan în locurile unde se adună persoane. Deși dovezile directe sunt limitate pentru eficacitatea acestor măsuri, componentele strategiei ar putea include reducerea contactelor sociale în următoarele locuri:
Şcoli: Copiii au rate de atac de gripă mai mari decât adulții, iar transmiterea gripei este frecventă în școli.
Locurile de muncă: Mai mult de jumătate din toți adulții din SUA participă la forța de muncă din SUA, §§§ iar lucrătorii împărtășesc adesea spații și echipamente de birou și au contact frecvent față în față. Ratele de atac la gripă la adulți în vârstă de muncă (cu vârste cuprinse între 18 și 64 de ani) ar putea să fie de până la 15.5% în timpul unui singur sezon de gripă (88).
Adunări în masă: Evenimente de grup, cum ar fi concerte, festivaluri și evenimente sportive, aduc oamenii în contact strâns pentru perioade îndelungate (89-92). O revizuire sistematică a literaturii de focare de boli respiratorii legate de adunările în masă din Statele Unite în perioada 2005-2014 a indicat că 40 din 72 de focare diferite au fost asociate cu târguri de agricultură de stat sau județene și transmiterea (zoonotică) a gripei A H3N2v și 25 de focare au fost asociate cu tabere rezidențiale de vară pentru tineri și transmitere de la persoană la gripă a gripei A H1N1 (93). Un călător infectat care participă la o întrunire în masă ar putea introduce gripa într-o zonă neafectată anterior, iar o persoană care se infectează la eveniment poate răspândi în continuare infecția după întoarcerea acasă (89,90,92,94-96). Chiar și atunci când un virus în circulație are o rată de reproducere de bază relativ scăzută (R0), setările intens aglomerate pot duce la rate mari de atac secundar (92). De exemplu, în timpul Hajjului 2013 (pelerinaj islamic la Mecca) în Arabia Saudită, virusul gripal A / H1N1 a fost găsit la doar doi indonezieni la sosire, dar răspândit la 25 de persoane din Africa, Asia Centrală și Asia de Sud-est după Hajj din cauza condiții extrem de aglomerate la efectuarea ritualurilor (97).
Mai multe măsuri de distanțare socială pot fi puse în aplicare simultan. Deși există dovezi empirice limitate care susțin eficacitatea punerii în aplicare a oricărei măsuri individuale (altele decât închiderea școlilor și concedierile), dovezile pentru punerea în aplicare a mai multor măsuri de distanțare socială în combinație cu alte IPN-uri includ analize ale literaturii sistematice, analize istorice ale pandemiei din 1918 și studii de modelare matematică (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 și apendicele 5 suplimentare https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Setări și utilizare. Măsurile de distanțare socială pot fi implementate într-o serie de setări ale comunității, inclusiv facilități de învățământ, locuri de muncă și locuri publice unde oamenii se adună (de exemplu, parcuri, instituții religioase, teatre și arene sportive). Alegerea măsurii de distanțare socială depinde de gravitatea pandemiei (tabelul 10). Anumite măsuri ar putea fi puse în aplicare cu puține consecințe secundare (de exemplu, utilizarea sporită a e-mailului și a teleconferințelor în unele locuri de muncă), în timp ce altele ar putea necesita planificarea în avans (de exemplu, modificarea adunărilor de masă). Exemple de măsuri practice care ar putea reduce contactul față în față în setările comunității includ următoarele:
Dacă școlile rămân deschise în timpul unei pandemii, împărțiți clasele școlare în grupuri mai mici de studenți și rearanjați pupitrele astfel încât elevii să fie distanțați la cel puțin 3 metri (98) unul de altul într-o clasă.
Oferiți telecomunicații și înlocuiți întâlniri personal la locul de muncă cu conferințe video sau telefonice.
Modificați, amânați sau anulați adunările în masă.
Recomandări CDC
Măsuri de distanțare socială: Chiar dacă baza de dovezi pentru eficiența unora dintre aceste măsuri este limitată, CDC ar putea recomanda utilizarea simultană a mai multor măsuri de distanțare socială pentru a contribui la reducerea răspândirii gripei în cadrul comunității (de exemplu, școli, locuri de muncă și adunări în masă) în timpul perioadei severe , pandemii de gripă foarte severă sau extremă, reducând în același timp consecințele secundare ale măsurilor. Măsurile de distanțare socială includ următoarele:
Creșterea distanței la cel puțin 3 metri (98) între persoane, atunci când este posibil, poate reduce transmisia de la persoană la persoană. Acest lucru se aplică persoanelor aparent sănătoase fără simptome. În cazul unei pandemii foarte severe sau extreme, această distanță minimă recomandată între oameni ar putea fi crescută.
Persoanele din mediul comunitar care prezintă simptome în concordanță cu gripa și care ar putea fi infectate cu gripa (probabilă) pandemică ar trebui să fie separate de persoanele bine îndată ce sunt practice, să fie trimise acasă și să practice izolarea voluntară la domiciliu.
IPN-uri de mediu: Măsuri de curățare a suprafețelor de mediu
Măsurile de curățare a suprafețelor de mediu pot ajuta la eliminarea virusurilor gripei de pe suprafețele și obiectele atinse frecvent, inclusiv mese, butoane pentru uși, jucării, birouri și tastaturi pentru computer. Aceste măsuri implică curățarea suprafețelor cu agenți de curățare pe bază de detergenți sau dezinfectanți care au fost înregistrați la Agenția pentru Protecția Mediului.¶¶¶
Motivul pentru utilizare ca strategie de sănătate publică. Deși procentul de cazuri de gripă care implică transmiterea contactului (adică transferul mâinii de virus de la obiectele contaminate către ochi, nas sau gură) este necunoscut, acest mod de transmitere este o cale recunoscută de răspândire a virusului (99). Utilizarea de rutină a măsurilor de curățare care elimină virusurile de pe suprafețele contaminate poate reduce răspândirea virusurilor gripei (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Setări și utilizare. Măsurile de curățare a suprafețelor de mediu sunt recomandate pentru suprafețe și obiecte atinse frecvent din case, unități de îngrijire a copiilor, școli, locuri de muncă și alte locuri unde se adună persoane. Aceste măsuri pot fi utilizate pentru prevenirea gripei sezoniere și în toate scenariile de severitate pandemică (Tabelul 10). Utilizarea acestor măsuri poate duce la unele consecințe secundare (de exemplu, nereletarea etichetelor de instrucțiuni înainte de aplicarea dezinfectanților pentru a se asigura că sunt sigure și adecvate pentru utilizare sau curățarea cu ventilație slabă în timpul procesului de aplicare).
Acest raport extinde orientările NPI prezentate în raportul din 2007 prin furnizarea de recomandări bazate pe dovezi privind utilizarea aceluiași set de IPN-uri. Aceste IPA includ măsuri de protecție personală pentru utilizarea de zi cu zi și pentru utilizare în timpul unei pandemii, măsuri comunitare (închideri școlare și concedieri și distanțare socială) și măsuri de curățare a suprafețelor de mediu.
Concepte cheie menținute din Ghidul 2007
Motivul și conceptele-cheie privind utilizarea IPN-urilor în timpul pandemicelor de gripă prezentate pentru prima dată în ghidul din 2007 rămân neschimbate. Deoarece producția unui vaccin pandemic poate dura până la 6 luni și medicamentele antivirale ar putea fi prioritare pentru tratament, IPN-urile sunt probabil singurele instrumente de prevenire disponibile la începutul unei pandemii. Prin urmare, aceștia sunt esențiali pentru încetinirea răspândirii virusului gripal pandemic, în timp ce un vaccin pandemic este în curs de dezvoltare.
La fel ca strategia din 2007, această actualizare din 2017 afirmă importanța planificării prepandemice și a pregătirii pentru utilizarea IPN-urilor în timpul unui răspuns pandemic și recomandă implementarea timpurie, țintită și simultană a mai multor IPN-uri pentru a reduce transmisia virusului gripal. Deși IPN-urile la nivel de comunitate pot ajuta transmisia lentă a virusului, așa cum este susținută de informații istorice (100), observații empirice (101) și modelare matematică (102), este posibil ca aceste măsuri să provoace consecințe nedorite prin introducerea de noi norme pentru comportamentul social (de exemplu, adoptarea unor comportamente de protecție a sănătății de precauție, cum ar fi limitarea contactului față în față cu familia și prietenii, doar cumpărăturile pentru produse esențiale, evitarea locurilor în care oamenii sunt aduna sau nu folosește transportul în comun) (103), întreruperea funcțiilor de rutină ale societății și implicarea unor costuri suplimentare. Dacă o pandemie în curs de evoluție a gripei este caracterizată de o severitate clinică ridicată, beneficiile dislocării IPN-urilor, inclusiv a celor cu potențial mai mare de consecințe secundare, pot depăși potențialele prejudicii. Decizia mai dificilă este de a determina cum și când să punem în aplicare IFN-urile la nivel de comunitate, care sunt mai perturbatoare pentru societate (de exemplu, închideri temporare ale școlii K-12) în timpul pandemiilor de severitate moderată. În fiecare localitate, obiectivul ar trebui să fie punerea în aplicare a IFN-urilor suficient de timpuriu și suficient de lung pentru a maximiza eficacitatea, reducând în același timp costurile economice și sociale, pentru a se asigura că IPN-urile sunt proporționale cu gravitatea pandemiei.
Elemente noi adăugate în 2017
Elementele noi din acest raport, pe lângă recomandările NPI bazate pe dovezi, includ un rezumat al lecțiilor cheie obținute din răspunsul pandemic H2009N1 din 1 (caseta 1), informații despre implicarea comunității și pregătirea (Capitolul 1 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) și informații despre instrumente de evaluare a pandemiei noi sau actualizate (capitolul 2 suplimentar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), care includ noul instrument cu intervale de pandemie pentru virusul gripal, instrumentul de evaluare a riscului gripal și PSAF. După cum este descris în secțiunile următoare, acest raport prezintă, de asemenea, două instrumente de planificare suplimentare concepute pentru a ajuta statele și localitățile în asigurarea pregătirii pandemiei.
Scenarii de planificare prepandemică pentru implementarea NPI în funcție de severitatea pandemică
În timpul etapelor inițiale ale unei pandemii, CDC va folosi instrumentul PSAF pentru a pregăti o evaluare inițială a gravității pandemiei care oferă îndrumări timpurii privind utilizarea IPN-urilor pentru a ajuta la încetinirea transmiterii virusului nou. Pentru a facilita utilizarea informațiilor de evaluare inițială de către departamentele de sănătate de stat și locale, CDC a oferit un set de patru scenarii de planificare prepandemică. Fiecare scenariu se aliniază cu unul dintre cele patru cadrante de evaluare (figura 3) și oferă informații despre pandemiile antice gripei pentru comparare (tabelul 9). Aceste scenarii de planificare sunt concepute pentru a facilita planificarea prepandemică locală și de stat pentru implementarea NPI în funcție de gravitatea pandemiei (clasificată de PSAF) (Figura 6) (Tabelele 9 și 10). După ce se acumulează suficiente date epidemiologice și evaluarea rafinată a gravității pandemiei devine disponibilă, CDC va emite ghiduri actualizate actualizate ale NPI, care vor fi adaptate mai precis la pandemia specifică. Informații suplimentare despre scenariile de planificare și etapizarea IFN-urilor sunt disponibile (capitolul 2 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Ghiduri suplimentare pentru planificarea NPI Prepandemice
Raportul 2007 a inclus ghiduri suplimentare de planificare prepandemică a NPI pentru persoane și familii; programe de îngrijire a copiilor, școli K-12 și instituții de învățământ superior; organizații bazate pe comunitate și credință; și întreprinderile și alte locuri de muncă. Aceste ghiduri au fost actualizate și două ghiduri noi au fost dezvoltate pentru comunicatorii de sănătate publică și planificatorii de evenimente care se referă la comunicările NPI și modificarea, amânarea sau anularea adunărilor în masă. Aceste ghiduri au rolul de a ajuta la operaționalizarea actualizării din 2017 și de a furniza informații specifice care pot ajuta diferite grupuri în planificarea și luarea deciziilor lor prepandemice (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Cercetare viitoare
Deși s-au făcut progrese începând din 2009 în direcția construirii bazei de dovezi pentru utilizarea IPN-urilor pentru a încetini răspândirea gripei pandemice, este nevoie de cercetări suplimentare. Pentru IFN-uri personale, domeniile pentru cercetări suplimentare includ evaluarea efectelor frecvenței crescute și a calității spălării mâinilor asupra transmiterii virusului gripal, determinarea rolului persoanelor infectate care nu sunt simptomatice în transmiterea virusurilor gripale în gospodării și evaluarea eficacității, acceptabilității și fezabilitatea recomandării utilizării măștilor de față de către persoanele cu grijă din mediul comunitar ca mijloc de evitare a infecției în timpul unei pandemii. Pentru IFN-urile comunitare, un subiect pentru studiu suplimentar implică culegerea de date empirice cu privire la tiparele de amestec social în școli și în cadrul comunității. Aceste date pot fi utilizate pentru a crea modele matematice de înaltă rezoluție de transmitere a virusului în aceste setări, pentru a facilita evaluările bazate pe date ale diferitelor măsuri de distanțare socială. Un alt domeniu de cercetare pentru IMN-urile comunitare implică evaluarea consecințelor secundare potențiale (de exemplu, munca ratată) ale unor măsuri selectate la nivel comunitar (de exemplu, închideri școlare) pentru familii, comunități și societate pentru a evalua efectele economice ale acestor măsuri. Pentru IPN-urile de mediu, este necesară o cercetare suplimentară pentru a înțelege mai bine contaminarea suprafeței (de exemplu, ce tipuri de suprafețe sunt mai susceptibile să fie contaminate cu virusuri gripale) și să identifice situațiile în care curățarea suprafețelor trebuie accentuată (de exemplu, în gospodăriile cu cazuri de gripă confirmată vs. în gospodării sănătoase). Informații suplimentare despre lacune de cercetare NPI sunt disponibile (capitolul 3 suplimentar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Concluzie
Pandemia H2009N1 din 1 a oferit o oportunitate de a testa, în practică, conceptele cheie ale IPN-urilor în atenuarea impactului unei pandemii de gripă, la doar 2 ani de la publicarea Ghidului din 2007. După cum a arătat experiența din 2009, IPN-urile pot fi o componentă critică a atenuării gripei pandemice. Deși vaccinurile pandemice bine potrivite rămân principalul instrument în reducerea riscului de a obține infecție și în controlul răspândirii unui virus pandemic, vaccinurile s-ar putea să nu fie disponibile pe scară largă până la 6 luni de la apariția virusului gripal pandemic, dat fiind vaccinul actual tehnologie de producție. În plus, ca în timpul pandemiei H2009N1 din 1, medicamentele antivirale ar putea fi prioritare pentru tratament, dar nu sunt utilizate pentru chimioprofilaxia răspândită din cauza îngrijorărilor cu privire la rezistența antivirală și stocurile limitate de medicamente antivirale. Prin urmare, IFN-urile ar putea fi singurele instrumente de prevenire disponibile pentru persoane și comunități care să ajute la transmiterea lentă a unui virus gripal în etapele inițiale ale unei pandemii. Cu toate acestea, IFN-urile individuale pot fi doar parțial eficiente în limitarea transmiterii comunității doar atunci când sunt implementate. Astfel, cea mai eficientă implementare implică utilizarea timpurie, direcționată și stratificată a mai multor IFI (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html). În plus, unele IPA la nivel de comunitate care pot avea cele mai mari efecte epidemiologice asupra transmiterii virusului gripei pandemice în comunități, în special închideri școlare și concedieri, sunt de asemenea asociate cu consecințe secundare (nedorite) (104). Prin urmare, planificarea prepandemică, inclusiv implicarea comunităților în planificarea activităților cu mult înaintea următoarei pandemii, este esențială pentru a permite luarea de decizii locale adecvate în primele etape ale unei pandemii.
După pandemia H2009N1 din 1, probele privind eficacitatea și fezabilitatea IPN-urilor s-au extins substanțial. Un rezumat al dovezilor din această actualizare din 2017 include cercetarea referitoare la H2009N1 din 1 (Anexa 5 suplimentarăhttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Cu toate acestea, lacunele de cunoștințe rămân și ar trebui să fie abordate de cercetările viitoare. Actualizări suplimentare ale acestor ghiduri vor fi dezvoltate și emise atunci când vor apărea noi informații și dovezi semnificative despre eficacitatea și fezabilitatea IPN-urilor în atenuarea impactului gripei pandemice.
wpDiscuz