Șoc: Majoritatea pacienților spitalizați cu COVID au dezvoltat tulburări neurologice

Pacienții

Am analizat retrospectiv primii pacienți consecutivi internați cu Covid-19 în sistemul Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) între 5 martie și 6 aprilie 2020. NMHC constă dintr-un centru medical academic (AMC) și alte nouă spitale din zona Chicago. Diagnosticul Covid-19 a fost confirmat prin analiza SARS-CoV-2 cu transcripție inversă-polimerază (RT-PCR) a tamponului nazofaringian sau a lichidului de lavaj bronho-alveolar. Toate evaluările de laborator și radiologice au fost efectuate ca parte a îngrijirii clinice de rutină. Acest studiu a fost aprobat de comisia noastră de revizuire instituțională (STU00212627) cu renunțarea la consimțământ pentru analiza retrospectivă.

Proceduri

Datele demografice, comorbiditatea medicală, utilizarea medicamentelor pre-spitalizare și datele despre cursul spitalului au fost colectate prin revizuirea electronică a înregistrărilor medicale. Datele de laborator au fost colectate prin interogare electronică automată. Manifestările neurologice au fost identificate prin revizuirea notelor clinice, studii de diagnostic și diagnostice documentate de medic. Identificarea manifestărilor neurologice, a datelor apariției manifestărilor neurologice și a apariției simptomelor Covid-19 a fost facilitată de șabloanele de note electronice implementate în sistemul NMHC ca parte a răspunsului Covid-19. În special, encefalopatia a fost identificată prin (a) raportul modificării stării psihice sau a nivelului de conștiență deprimat, (b) diagnosticul documentat de medic de encefalopatie sau sindromul encefalopatiei delirului sau (c) evaluarea pozitivă a metodei de evaluare a confuziei (CAM). Metoda de evaluare a confuziei este un instrument clinic și de cercetare bine validat și utilizat pe scară largă pentru identificarea sindromului encefalopatiei delirice și este în uz clinic de rutină la NMHC din 2008.13-15 Manifestările neurologice au fost incluse începând cu data debutului Covid-19, identificat de furnizorul clinic al pacientului, timp de 90 de zile. În cazurile în care manifestările neurologice nu au fost atribuite în mod specific unui diagnostic documentat, cazurile au fost judecate independent de doi neurologi separați (AB și EML). Un al treilea neurolog a analizat în mod independent graficul pentru a servi ca un tie-breaker (IJK) în cazurile de dezacord. În acele cazuri în care manifestările neurologice au fost atribuite unui diagnostic neurologic specific (de exemplu, accident vascular cerebral), pacientul a fost înregistrat ca având acel diagnostic specific, mai degrabă decât fiecare manifestare neurologică componentă. Pacienții au fost dihotomizați în boală respiratorie Covid-19 severă versus non-severă pe baza nevoii de ventilație mecanică în timpul spitalizării; acest criteriu a fost utilizat pentru a explica posibilitatea deteriorării clinice întârziate după internarea în spital.

Rezultatul funcțional la externarea în spital a fost extras din documentația medicului de terapie și reabilitare folosind scala Rankin modificată (SRM) clasificată ca: SRM 0-2, capabilă să aibă grijă de afacerile proprii fără asistență; mRS 3, ambulă fără asistență, dar are nevoie de ajutor pentru afacerile proprii; SRM 4-5, incapabil să ambuleze neasistat și are nevoie de asistență pentru îngrijirea corporală; și mRS 6, moarte. Scorurile MRS de descărcare de gestiune au fost determinate în mod independent de doi examinatori, iar dezacordurile au fost reconciliate prin decizie majoritară după revizuire (EML).

analize statistice

Datele au fost rezumate ca număr de pacienți (frecvență), medie (deviație standard) pentru variabilele distribuite în mod normal și mediană (intervalul interquartilal [IQR]) pentru variabilele distribuite normal. Asociațiile au fost evaluate folosind testul exact al lui Fisher, testul de corelație a rangului Spearman și testul Wilcoxon de sumă de rang. Modele de regresie logistică binare au fost dezvoltate pentru a identifica predictori ajustați de: (1) care se confruntă cu orice manifestări neurologice, (2) care se confruntă cu encefalopatie și (3) care au un rezultat funcțional de descărcare de gestiune favorabil (SRM 0-2). În fiecare caz, am dezvoltat mai întâi un model folosind a priori variabile bazate pe plauzibilitatea biologică și revizuirea literaturii recente Covid ‐ 19. Apoi am dezvoltat modele folosind a priori variabile plus variabile suplimentare asociate univariabil cu rezultatul modelului la P ≤ 0.15 și nu foarte coliniar cu o variabilă deja inclusă. Pentru a evita modele excesive de date, am folosit un algoritm de selecție a variabilelor înapoi bazat pe optimizarea criteriilor de informații Akaike pentru a dezvolta finalul ajustat parsimonios modele. Detalii despre a priori și strângător modele, inclusiv a priori variabilele pentru fiecare model, sunt incluse în tabel S2. De asemenea, am dezvoltat un a priori model de regresie logistică binară pentru asocierea dintre encefalopatie și mortalitatea de 30 de zile ajustată în funcție de vârstă, boala Covid-19 severă și spitalizarea la AMC; un număr limitat de decese ale pacienților a împiedicat includerea unor variabile suplimentare pentru ajustare. Cu două fețe P ≤ 0.05 a fost considerat semnificativ și toate analizele au fost efectuate în versiunea R 3.5.0 (Fundația R pentru Calculul Statistic, Viena, Austria).

Frecvența manifestărilor neurologice

Au fost incluși în studiu 509 de pacienți consecutivi (vârsta de 58.5 ± 16.9 ani, 281 (55.2%) bărbați) și 134 (26.3%) aveau Covid-19 severă care necesita ventilație mecanică. Manifestări neurologice au fost prezente la debutul Covid-19 la 215 pacienți (42.2%), la internarea în spital la 319 pacienți (62.7%) și în orice moment al cursului bolii la 419 pacienți (82.3%). Cele mai frecvente manifestări neurologice au fost mialgii (228, 44.8%), cefalee (192, 37.7%), encefalopatie (162, 31.8%), amețeli (151, 29.7%), disgeuzie (81, 15.9%) și anosmie (58 , 11.4%). În plus, rapoartele de oboseală generalizată (214 [42.9%] pacienți) la debut și în orice moment din timpul bolii Covid-19 (404 [79.4%] pacienți) au fost frecvente. Caracteristicile clinice ale pacienților cu sau fără manifestări neurologice sau encefalopatie sunt rezumate în tabel 1. Pacienții care prezentau orice manifestări neurologice au fost mai tineri decât cei fără (57.53 [16.31] vs. 62.98 [18.97] ani; P = 0.005) și a avut un timp mai lung de la debutul COVID până la spitalizare (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] zile; P = 0.003). În schimb, pacienții cu encefalopatie au fost mai în vârstă decât cei fără (65.51 [16.54] față de 55.22 [16.10] ani; P <0.001), a avut un timp mai scurt de la debutul COVID până la spitalizare (6 [3, 9] vs. 7 [4, 10] zile; P = 0.014), au fost mai predispuși să fie bărbați și să aibă antecedente de tulburări neurologice, cancer, boli cerebrovasculare, boli renale cronice, diabet, dislipidemie, insuficiență cardiacă, hipertensiune și fumat în evaluări fără ajustări multivariate. Nu au existat diferențe în utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), a blocantului receptorilor angiotensinei 2 (ARB), a corticosteroizilor sau a imunosupresoarelor înainte de internare la pacienții cu și fără manifestări neurologice sau encefalopatie (Tabel S1).

...

Discuție

Acest studiu evidențiază frecvența ridicată și gama de manifestări neurologice, care au apărut la mai mult de patru cincimi dintre pacienții cu Covid-19 internați în sistemul nostru de rețea de spitale. Aceste rezultate extind constatările manifestărilor neurologice la 36.4% dintre pacienții spitalizați cu Covid-19 din China și 57.4% în Europa16, 17, deși cu prevalență crescută în cohorta noastră din SUA. Diferențele de frecvență pot fi cauzate de factori genetici, inclusiv polimorfismul în expresia receptorului viral enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE 2) în sistemul nervos și, eventual, a variațiilor tulpinii SARS-CoV-2.18 În plus, sistemul nostru de rețea de spitale nu a fost niciodată stresat dincolo de capacitate din cauza pregătirii pentru supratensiuni și majoritatea pacienților au avut o boală moderată, doar un sfert dezvoltând probleme respiratorii severe care necesită ventilație mecanică.19 Acest lucru ar fi permis o evaluare mai detaliată și identificarea manifestărilor neurologice.

Faptul că orice manifestare neurologică în ansamblu era mai probabil să apară la persoanele mai tinere este surprinzător și ar putea fi explicat printr-un accent clinic mai mare asupra riscului de insuficiență respiratorie decât alte simptome la pacienții vârstnici. Alternativ, manifestările neurologice timpurii, cum ar fi mialgia, cefaleea sau amețelile, ar fi putut determina o îngrijire medicală mai timpurie. În schimb, encefalopatia a fost mai frecventă la pacienții vârstnici. Factorii de risc pentru encefalopatie au inclus, de asemenea, boala Covid-19 severă și istoricul oricărei tulburări neurologice sau a unei boli cronice de rinichi. Acest lucru este în concordanță cu literatura recentă care identifică rate mai mari de mortalitate la pacienții cu Covid-19 cu tulburări neurologice cronice preexistente.20

Creșterea morbidității și mortalității asociate cu encefalopatia, independent de severitatea respiratorie, este paralelă cu literatura anterioară în encefalopatia asociată sepsisului și a mortalității asociate cu delirul.11, 21 și subliniază relevanța sa în Covid ‐ 19. De asemenea, am constatat că encefalopatia din Covid-19 a fost asociată cu triplul duratei de spitalizare. Recunoașterea și screening-ul larg al encefalopatiei ca factor care contribuie la severitatea bolii în Covid-19 poate avea utilitate în alocarea resurselor și potențialul de a îmbunătăți rezultatele pacienților. În plus, constatările noastre subliniază nevoia mai largă de a dezvolta intervenții care vizează encefalopatia ca o componentă a bolii medicale a sistemului multi-organe.

Citește povestea completă aici ...